Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать следующие существенные условия:
- - наименование сторон;
- - сроки действия договора;
- - численность застрахованных;
- - размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- - перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
Права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан приведены в приложениях № 1 и № 2 к постановлению Совета Министров РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 (с послед. изм. и доп.).
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Медицинское учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции.
Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.
Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:
ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .
Это быстро и БЕСПЛАТНО !
Что это
Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).
Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.
Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.
Отличие договора ОМС от ДМС
- договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
- договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
- ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
- полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
- в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
- в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.
В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.
Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.
Срок действия договора
Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.
В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.
Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.
Численность и имена застрахованных лиц
ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.
В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:
- на работника компании - если это коллективный ДМС договор;
- на страхователя лично, на членов его семьи - индивидуальный договор.
- Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.
Виды страховых случаев
Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев . В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.
К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.
Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.
К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.
Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.
К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.
В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.
Размер страховой суммы
Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.
В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.
Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.
Права, обязанности и ответственность сторон
Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:
- проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
- проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
- отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.
Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.
Обязанности страховщика
- создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
- выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
- не разглашать личные данные лиц;
- производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.
Страхователь обязан
- при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
- предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
- вовремя оплачивать услуги страховой компании.
Порядок заключения
Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.
В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.
Сюда относят:
- профессиональную сферу деятельности;
- семейное положение;
- состояние здоровья - наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
- возраст;
- место проживания.
При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:
- в каком возрасте умерли родители;
- предрасположенность к болезням;
- имеются ли у пациента наследственные заболевания;
- результаты основных анализов - крови, мочи и т.д.;
- выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
дополнительные обследования.
Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.
И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.
После получения заявления страховая организация имеет право:
- отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
- пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
- пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.
В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:
- определенный промежуток времени - поездка за границу;
- определенный срок - 1 год -10 лет;
- неопределенный срок.
Кто заключает
Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.
Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.
Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.
Коллективный договор
Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.
Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.
Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.
Индивидуальный
Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.
Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.
Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.
Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.
страхование военнослужащий россия зарубежный
Условие задачи
Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.
Вопросы к задаче:
Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?
С какого момента начинает действовать договор ОМС?
Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?
Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?
Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.
Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
Договор медицинского страхования должен содержать:
- - наименование сторон;
- - сроки действия договора;
- - численность застрахованных;
- - размер, сроки и порядок внесения страховых взносов ;
- - перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
- - права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.
Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.
Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.
Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.
В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.
В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.
Одним из основных аспектов в рассматриваемой сфере выступает порядок, в соответствии с которым финансируется обязательное медицинское страхование. Закон № 326 регулирует следующие направления: Правила формирования средств. Величина страхового взноса для неработающих граждан. Сроки, порядок, период выплаты сумм. Ответственность за нарушения при отчислении взносов. Правила установления тарифов на компенсацию медпомощи при ОМС. На протяжении 2011-2012 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование были увеличены на 2%. Это позволило направить в сферу здравоохранения дополнительно около 460 млрд р.
Тарифы Зачисление страховых взносов на ОМС в бюджет ФФОМС КБК – процедура, которую должны пройти все работодатели. Их величина зависит от режима налогообложения и вида деятельности предприятия. Кроме этого, тариф рассчитывается с учетом категории плательщика. Организация может начислять взносы по общему правилу или использовать пониженные ставки.
Также имеет значение категория сотрудника, в чью пользу осуществляются выплаты. В 2016 г. тариф для ИП с работниками и организаций в ФОМС – 5.1%. Льготами пользуются: инвалиды любой группы (2,9%), организации общественного типа (2,9%), заведения, которые обеспечивают безвозмездную помощь (2,9%), организации, уставной капитал которых – вклады (2,4%). Основополагающие принципы Регламентирующий обязательное медицинское страхование Закон №326 закрепляет следующие положения: Всеобщий характер ОМС. Обеспечение госгарантии защиты лиц от рисков. Автономность финансирования системы ОМС. Принципы, по которым осуществляется обязательное медицинское страхование, - это: Обеспечение за счет ФОМС гарантий бесплатного оказания помощи субъекту при наступлении соответствующих обстоятельств. Стабильность финансовой системы .
Устойчивость обеспечивается на основании эквивалентности страховой поддержки средствами ОМС. Обязательность отчислений платежей в размерах, установленных в нормативных актах.
Госгарантия соблюдения интересов застрахованных граждан на выполнение обязательств в рамках основной программы ОМС вне зависимости от финансового состояния страховщика. Формирование условий для обеспечения качества и доступности медпомощи. Паритетность представительства участников и субъектов ОМС в органах управления.обязательное социальное пенсионное и медицинское страхование Специфика проведенных реформ
Изменение системы ОМС выступает в качестве составного элемента масштабных преобразований сферы здравоохранения в РФ. Эксперты полагают, что принятые нормативные акты будут способствовать эффективному развитию всей системы. При этом в центре внимания ответственных лиц должно быть исключительно здоровье гражданина. Именно ему решать, к какому специалисту, в какое учреждение обращаться. Выбор человека не должен ограничиваться поликлиниками и больницами региона проживания или регистрации.
Субъекты. К этой категории относят: 1. Застрахованных лиц: работающих по гражданско-правовому и трудовому договорам, предметом в которых выступает выполнение работы или оказание услуги, а также по лицензионному и авторскому соглашению; самозанятых граждан (ИП, частнопрактикующие лица). 2. Страхователей: лиц, осуществляющих выплаты и прочие вознаграждения гражданам (организации, ИП); индивидуальных предпринимателей. 3. Федеральный фонд, выступающий в качестве страховщика. Он представляет собой некоммерческую организацию, сформированную для реализации госполитики в сфере ОМС.
В системе ОМС присутствуют: Территориальные фонды. Они представлены в качестве некоммерческих организаций, сформированных регионами для реализации госполитики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Эти структуры осуществляют определенные полномочия страховщиков в части выполнения территориальных программ обязательного медстрахования. Медучреждения. К ним относят организации, внесенные в реестр ОМС и имеющие право осуществлять деятельность в сфере здравоохранения и обязательного медстрахования. Они могут образовываться индивидуальными предпринимателями или являться организацией любой правовой формы, разрешенной нормативными актами. Медицинские страховые компании. Они осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании лицензии, предоставленной уполномоченным надзорным органом. Страховые медорганизации реализуют определенные полномочия страховщиков по ФЗ № 326 и договору о финансировании ОМС, который заключается ею с территориальным фондом. Реестр Как выше было сказано, в него включаются медорганизации. В реестре присутствуют их: Наименования. Перечень услуг, которые предоставляются в рамках территориальных программ ОМС. Адреса. Территориальный фонд ведет реестр и размещает его в обязательном порядке на официальном сайте. Допускается дополнительная публикация сведений иными способами.
В соответствии с нормативным актом № 326 были сформированы базовое и территориальные направления ОМС. В гл. 7 указанного документа приведены перечни видов услуг, которые включаются в каждую программу. С 2013 г. в базовое направление входит скорая медпомощь, а с 2015 г. – высокотехнологичная. Программы утверждаются на региональном и федеральном уровнях. Базовое направление распространяется на всю страну, а территориальное действует в пределах субъекта. Регионы получили право добавлять в основную программу страховые случаи и виды помощи, не включенные в ОМС. При этом они финансируют их оказание самостоятельно. Обязательное медицинское страхование: полис Москва была первым городом в стране, где вводились эти документы. По ходу реализации программы ОМС они стали предоставляться гражданам и в других населенных пунктах. До 2011 г. полис ОМС не был единым для всех. В каждой компании печатались собственные бланки. Они подлежали замене по истечении срока действия. Если граждан менял место работы, ему следовало сдать свой полис нанимателю. Новый документ ему выдавался другим работодателем. Эта процедура занимала определенное время, на протяжении которого уволившийся человек не мог получить медпомощь. Если же гражданин становился неработающим, ему необходимо было получить полис в организации, страховавшей нетрудоустроенных лиц по результатам конкурса. В настоящее же время документ выдается всем гражданам и имеет единую форму для всех регионов. Он выглядит в виде пластиковой карты. На лицевой стороне полис обязательного медицинского страхования нового образца (где номер из 16 цифр) содержит чип. На нем записана информация о компании, выдавшей документ. Сведения о застрахованном лице присутствуют на оборотной стороне карты. Они включают в себя Ф.И.О., дату рождения . На оборотной части присутствуют также фотография и образец подписи.
Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ. Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования. Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.
Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.
Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций: получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам; проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях; организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций: предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи; представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги; представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда; выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией .
Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС. Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.
За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.
Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях: прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации; утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.
Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.
Основным документом в сфере обязательного страхования здоровья граждан является договор, в соответствии с которым каждый житель РФ получает право на бесплатное медицинское обслуживание. Для того чтобы вся эта система бесперебойно работала, между различными субъектами ОМС заключается ряд соглашений, каждое из которых регулируется на законодательном уровне. Что представляет собой подобный договор, из каких пунктов и условий он состоит и каких видов бывает? На эти и другие вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.
Общие положения
Договор обязательного медицинского страхования дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ. Для того, чтобы воспользоваться обязательной медицинской помощью ОМС, необходимо предъявить в государственном лечебном учреждении полис ОМС и паспорт. На данный момент в этой сфере в основном используется два вида договоров:
- Соглашение между страховщиком и медицинским учреждением (регулируется законом № 326-ФЗ и ст. 420-453 ГК РФ). Оно устанавливает точный список медицинских услуг, на которые могут рассчитывать владельцы полиса ОМС, порядок обращения за этими услугами, тарифы, ответственность каждой из сторон за невыполнение обязательств, предусмотренных соглашением.
- Договор обязательного медицинского страхования между страховой организацией и страхователем. Согласно данному соглашению гражданин имеет право обращаться в поликлиники и другие учреждения здравоохранения, включенные в систему ОМС, в том случае, если ему потребуется медицинская помощь. Данный договор по своей сути является обязательным, то есть действует в отношении всех граждан и основывается на ежемесячных страховых отчислениях, которые уплачиваются за них в специально созданные территориальные фонды.
Для большей части граждан страхователем будет являться работодатель, в обязанности которого на законодательном уровне прописана уплата страховых взносов за своих сотрудников. Что касается тех лиц, которые по каким-либо причинам не работают, то в отношении их страхователем выступают местные органы исполнительной власти. Любой гражданин, в отношении которого оформлен договор ОМС, получает на руки свидетельствующий об этом документ - страховой полис. Как видно из информации, представленной выше, страховщик является своеобразным посредником между обычным гражданином и организациями, предоставляющими медицинские услуги, то есть фактически выступает основным связующим звеном, обеспечивающим нормальную работу всей системы ОМС.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор обязательного медицинского страхования содержит в себе следующие положения:
- Обозначение сторон;
- Срок действия (как правило, это один год, с последующей автоматической пролонгацией);
- Общее количество и личные данные подлежащих страхованию лиц;
- Размер страховых отчислений и порядок их уплаты;
- Подробный список медицинских услуг, на которые вправе рассчитывать граждане по программе ОМС;
- Права и обязанности сторон, а также ответственность за несоблюдение обозначенных выше пунктов. К обязанностям страховщика относятся:
- получение всей необходимой информации от медицинских организаций, касающейся уже оказанных услуг и помощи, которая планируется застрахованным пациентам в будущем;
- предоставление отчетности относительно израсходованных денежных средств уполномоченным органам.
- Иные условия, прописанные в соглашении и не противоречащие законам РФ.
Если в условиях никак не оговорена дата вступления соглашения в законную силу, то договор считается действительным с момента поступления первого взноса от страхователя. Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя, в том числе содержание самого договора, информацию о здоровье застрахованного лица, его личные данные. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Особенности и процедура заключения
Договоры между различными субъектами ОМС (таковыми выступают местные территориальные фонды, страховые организации, учреждения здравоохранения и сами страхователи) оформляются согласно установленной законом процедуре и имеют ряд особенностей. Во-первых, пожелания и требования обеих сторон соглашения существенно ограничены типовой формой и действующим законодательством. То есть они не могут по своей воле каким-либо образом изменить содержание типовой формы и, к примеру, сократить список бесплатных процедур или поднять цены на определенные услуги и т.п. Все основные моменты в любом случае останутся неизменными. Во-вторых, субъекты ОМС при всем желании не могут отказаться от заключения договора. Подобный отказ со стороны страховой организации, в том случае, если он будет признан необоснованным, грозит последней серьезными санкциями, вплоть до отзыва лицензии. То же самое касается территориальных фондов и их подразделений, которые не могут отказываться от заключения соглашения, если оно является частью территориальной государственной программы. И в третьих, страховые компании не могут использовать денежные средства, которые поступают им для реализации программ ОМС на какие-либо коммерческие нужды и иные виды деятельности, поскольку они ответственны за оплату медицинских услуг застрахованных граждан.
Какие виды договоров в ОМС существуют?
До 2011 года в этой сфере действовали две основные типовые формы. Это типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и такой же документ, но для лиц, не имеющих постоянной работы. Вступивший в силу 1 января 2011 года закон № 326-ФЗ («Об ОМС в РФ») данный порядок несколько изменил. Взаимодействие между субъектами обязательного страхования стало осуществляться на основании следующих договоров:
- О финансовом обеспечении ОМС (ч. 1 ст. 14 упомянутого выше закона);
- На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 7 ст. 14) - образец можно скачать по ссылке .
Данные соглашения содержат в себе подробные разъяснения по поводу принципа совместной работы страховых организаций и медицинских учреждений, а также внушительный список штрафных санкций, предусмотренных за нарушение договора одной из сторон. Договор в обязательном порядке составляется в письменной форме, а нарушение данного требования влечет в соответствии с ч.2 п.1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки.
Заключение
Центральное место в системе ОМС занимает договор, как основной акт, на основе которого появляются права и обязанности субъектов страхования. В связи с заключением этого договора возникает обязанность страхователя вносить своевременно взносы, обязанность страховщика оформить договорные отношения с лечебно-профилактическими учреждениями. Целью заключаемого договора является предоставление застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи на законных основаниях.